هنگام تست ورزش پزشک با توجه به شرایط بیمار بهترین پروتکل را انتخاب می کند. شایع ترین پروتکل ها Bruce و Modified Bruce هستند. در پروتکل Bruce هم سرعت و هم شیب تردمیل هر سه دقیقه یک بار افزایش می یابد. هر سه دقیقه یک مرحله یا stage نامیده می شود و نشانه افزایش worl load قلب است که باعث افزایش ضربان قلب می شود.در پروتکل Modified Bruce سرعت ثابت می ماند. اما شیب تردمیل هر سه دقیقه یک بار افزایش می یابد. این پروتکل در بیمارانی استفاده می شود که محدودیت فعالیت فیزیکی دارند.استرس های داروئیتعدادی از بیماران به علت شرایط جسمانی و محدودیت های فیزیکی قادر به انجام تست ورزش با تردمیل یا دوچرخه نیستند. در چنین بیمارانی از استرس داروئی استفاده می شود.دی پیریدامول (پرزانتین)
تجویز وریدی دی پیریدامول سبب غیرفعال شدن آدنوزین دآ میناز شده و سبب افزایش سطح آدنوزین در خون می شود. آدنوزین خود گیرنده های 2A در غشاء سلولی عضلات صاف را فعال می کند و باعث گشاد شدن رگ های کورونری سالم می شود. اما رگ هایی که دچار تنگی قابل توجه هستند، نمی توانند گشاد شوند و همچنان تنگ باقی می مانند. در نتیجه خون از میوکاردی که با شریان تنگ مشروب می شود به میوکارد با شریان سالم شیفت می کند. این پدیده که به نام دزدی خون معروف است، سبب کاهش برداشت رادیو دارو در ناحیه تنگی کورونر و افزایش آن در ناحیه سالم شده و اسکن مثبت می شود.
سابقه بیمار و آمادگی
سابقه دقیق کلینیکی و مروری بر تاریخچه بیماری ضرورت دارد. بیمار حداقل از چهار ساعت قبل از انجام استرس داروئی باید ناشتا باشد. تجویز ترکیبات گزانتین (آمینوفیلین، تئوفیلین، کافئین) حداقل از دوازده تا بیست و چهار ساعت قبل از تست قطع می شود. کافئین و مشتقات زانتین با آدنوزین در محل اتصال آن در دیواره رگ های کورونری رقابت می کنند و ممکن است سبب جوانب منفی کاذب شوند. ترکیبات کافئین دار شامل قهوه، چای، بعضی نوشابه ها و بعضی داروها هستند. ترکیبات دکافئینه نیز باید محدود شوند. زیرا آن ها نیز مقدار کمی کافئین دارند.
ممنوعیت مصرف و عوارض جانبی دی پیریدامول سابقه برنکواسپاسم یا بیماری های ریه، خس خس فعال، کاهش فشار خون، (سیستولیک کمتر از 90 میلی متر جیوه) و تنگی شدید دریچه میترال از مواردی هستند که انجام تست را ممنوع می کنند. کنترا اندیکاسیون های دیگر شامل MI ظرف دو روز اخیر، آنژین ناپایدار ظرف چهل و هشت ساعت اخیر، هایپرترپروفیک کاردیومایوپاتی شدید، تنگی شدید آئورت و افت وضعیتی فشار خون شدید هستند.عوارض جانبی شامل درد قفسه سینه، گیجی، تغییرات ECG، برافروختگی، تاکیکاردی، تنگی نفس و افت فشار خون است.
برای کاهش اثرات دی پیریدامول از تجویز آمینوفیلین به مقدار 125 تا 250 میلی گرم تزریق وریدی استفاده می شود. تجویز وریدی آمینوفیلین سبب از بین رفتن اثر گشادشدگی رگ های کورونر ایجاد شده توسط دی پیریدامول می شود. در صورتی که تزریق آمینوفیلین قبل از تزریق پرتو دارو انجام شود، فرصت کافی برای جذب آن توسط میوکارد وجود نخواهد داشت. لذا ممکن است نتایج منفی کاذب ایجاد شود. به همین علت بهتر است تجویز آمینوفیلین را حدود یک تا دو دقیقه بعد از تجویز رادیو دارو انجام داد. در صورتی که درد سینه بیمار با تجویز آمینوفیلین کاهش نیابد، می توان از نیتروگلیسیرین استفاده کرد.
پروتکل تجویز دی پیریدامول
دوز دی پیریدامول 0.142 است که به شکل 0.56 میلی گرم برای هر کیلوگرم وزن بدن محاسبه و سپس در 50 میلی لیتر نرمال سالین رقیق شده و ظرف چهار دقیقه به بیمار تزریق می شود. به همین جهت تعیین وزن دقیق بیمار قبل از شروع کار ضروری است.
تعداد ضربان قلب و فشار خون و نوار قلب در هر مرحله پایه ثبت می شوند. این پارامترها بطور مداوم در جریان تزریق دی پیریدامول و تا پایان استرس داروئی باید هر یک دقیقه یک بار ثبت شوند. حداکثر اثر دی پیریدامول حدود دو تا سه دقیقه پس از پایان تزریق آن ظاهر می شود.
مونیوترینگ بیمار باید تا حداقل پانزده دقیقه بعد از تزریق دی پیریدامول یا تا وقتی که نبض، فشار خون و EKG به حالت پایه برگردند، ادامه داشته باشد.
آدنوزین
تجویز وریدی آدنوزین بطور مستقیم سبب افزایش سطح آدنوزین در خون بیمار می شود. آدنوزین یک گشادکننده قوی عروق کورونری است.
عوارض جانبی و اثرات نامطلوب آدنوزین
کنترا اندیکاسیون های آدنوزین شبیه همان هایی هستند که برای دی پیریدامول ذکر شد. بدین معنی که سابقه برنکواسپاسم یا بیماری های ریه، خس خس فعال، کاهش فشار خون، (سیستولیک کمتر از 90 میلی متر جیوه) و تنگی شدید دریچه میترال از مواردی هستند که انجام تست را ممنوع می کنند. کنترا اندیکاسیون های دیگر شامل MI ظرف دو روز اخیر، آنژین ناپایدار ظرف چهل و هشت ساعت اخیر، هایپرترپروفیک کاردیومایوپاتی شدید، تنگی شدید آئورت و افت وضعیتی فشار خون شدید هستند. عوارض جانبی شامل درد قفسه سینه، گیجی، تغییرات ECG، برافروختگی، تاکیکاردی، تنگی نفس و افت فشار خون است.
بعلاوه استفاده از آن در بلوک دهلیزی بطنی درجه دو یا سه (بدون پیس میکر) به دلیل اثر دروموتروپیک منفی که به دنبال تجویز آن در گره سینوسی دهلیزی یا گره دهلیزی بطنی ایجاد می شود، ممنوع است.
اثرات جانبی آدنوزین عبارت اند از: برافروختگی، درد سینه، تنگی نفس، پایین افتادن قطعه ST، سرگیجه، تهوع و افتا فشار خون. به دلیل نیمه عمر کوتاه آدنوزین که کمتر از دو ثانیه است، معمولاً عوارض آن حدود یکی دو دقیقه بعد از قطع آن سریعاً برطرف می شوند. در صورت ادامه یافتن آن ها می توان از تجویز وریدی آمینوفیلین استفاده کرد
پروتکل تجویز آدنوزین روش تجویز آدنوزین شبیه روش تجویز دی پیریدامول است. دوز آن 240 است و به مقدار 140 برای مدت زمان 6 دقسقه تزریق می شود. گرفتن دو راه وریدی برای تزریق هم زمان دارو و پرتو دارو ضروری است. به جای آن می توان یک آنژیوکت دو راهه برای بیمار وصل کرد.نیمه عمر پلاسمایی کوتاه آدنوزین کمتر از دو ثانیه است. لذا اینفیوژن مداوم دارو را ایجاب می کند تا بدینوسیله از اثر گشادکنندگی عروق آن بطور ثابت و دائم در طول تست مطمئن بود. در طول اینفیوژن، نبض، فشار خون و EKG هر یک دقیقه ثبت شده و تا زمان برداشت رادیو دارو توسط میوکارد، بیمار بطور دائم مورد مانیتورینگ قرار می گیرد.
مانیتورینگ بیمار حداقل پنج دقیقه پس از اتمام اینفیوژن آدنوزین یا تا زمانی که HR، BP و ECG بیمار به شرایط پایه بازگشت کند، ادامه می یابد. از یک دوز تیتره هفت دقیقه ای می توان برای بیمارانی که در معرض عوارض بیشتری هستند، استفاده کرد. اینفیوژن دارو به مقدار 50 برای مدت یک دقیقه شروع می شود. سپس در هر دقیقه به مقدار 75 تا 100 و حداکثر تا 140 اضافه می شود. رادیو دارو در انتهای دقیقه چهارم تزریق می شود.
ترکیب یک ورزش سبک یا ایزومتریک با دی پیریدامول یا آدنوزین سبب کاهش عوارض دارو می شود. همچنین از جذب دیافراگم آن جلوگیری می کند. بعلاوه نسبت بافت هدف به پس زمینه را افزایش می دهد. بدین منظور بعضی از قدم زدن، آرگومتر یا ایزومتریک استرس استفاده می کنند که در حین تزریق دی پیریدامول یا بلافاصله بعد از آن انجام می شود.
دوبوتامین
دوبوتامین یک داروی آینوتروپیک و کرونوتروپیک است. این دارو سبب افزایش قدرت انقباضی قلب شده و در نتیجه تعداد ضربان قلب را افزایش داده و باعث افزایش نیاز میوکارد به مصرف اکسیژن می شود. دوبوتامین سبب تحریک گیرنده های B1 در میوکارد شده و بدین ترتیب باعث افزایش قدرت عضله و تعداد انقباضات میوکارد در هر دقیقه می شود.
اثرات این دارو خیلی مشابه اثرات فیزیکی ورزش بر روی قلب است. تجویز دوبوتامین در بیمارانی توصیه می شود که قادر به ورزش نیستند و همچنین آن هایی که به دلایلی مانند بیماری برنکواسپاستیک شدید (آسم) تجویز دی پیریدامول و آدنوزین برای آن ها ممنوع است.
ممنوعیت مصرف و عوارض جانبی دوبوتامین داروهای بتابلاکر اولین کنترا اندیکاسیون تجویز دوبوتامین هستند. این داروها باید از 24 ساعت قبل از انجام تست حتماً قطع شوند. سایر کنترا اندیکاسیون ها شامل سکته قلبی (MI) ظرف کمتر از یک هفته اخیر، آنژین ناپایدار، انسداد مجرای خروجی بطن چپ که از نظر هموداینامیک قابل توجه باشد، تنگی بحرانی آئورت، تاکی ۀریتمی دهلیزی با جواب بطنی کنترل نشده، تاکیکاردی بطنی، فشار خون کنترل نشده، دیسکشن آئورت یا آنوریسم های بزرگ بطنی دلایل قطع زود هنگام دوبوتامین همان مواردی هستند که در ورزش نیز ذکر شدند.مهم ترین عارضه جانبی آن شامل درد قفسه سینه، تپش قلب، سر درد، برافروختگی، تنگی نفس، سزون سوزن شدن اندام ها و پایین افتادن ایسکمیک قطعه ST هستند. در صورت شدید شدن هر یک از این علائم، دوبوتامین باید سریعاً قطع شده و یک بتابلاکر مانند Esmolol تجویز شود تا اثرات آن را برطرف نماید.
روش تجویز دوبوتامین
بیمار باید حداقل چهار ساعت قبل از انجام تست ناشا باشد. وی باید مصرف داروهای بتابلاکر را 24 تا 48 ساعت قبل از تست قطع کرده باشد. تجویز دوبوتامین بسیار شبیه مراحل انجام تست ورزش با تردمیل است. نیمه عمر پلاسمایی دوبوتامین تقریباً دو دقیقه است. لذا باید اینفیوژن دارو بطور مداوم و هم زمان با تزریق پرتو دارو انجام شود.
گرفتن دو راه وریدی برای تزریق هم زمان دارو و پرتو دارو ضروری است. به جای آن می توان یک آنژیوکت دو راهه برای بیمار وصل کرد. تزریق آن به مقدار 5 آغاز و برای مدت سه دقیقه ادامه پیدا می کند. دوبوتامین در 50 سیسی سرم نرمال سالین یا دکستروز رقیق شده و مراحل افزایش شامل هر سه دقیقه برای اینفیوژن 10، 20، 30 و 40 خواهد بود.
در آغاز آخرین مرحله پرتو دارو تزریق می شود. HR، BP و 2 لید ECG در مرحله پایه پیش از شروع اینفیوژن ثبت می شوند. این پارامترها بطور مداوم و در هر دقیقه یک بار ثبت می شوند. این کار برای حداقل پنج دقیقه پس از پایان تزریق دوبوتامین یا تا زمانی که تمام پارامترهای بیمار به حالت پایه بازگشت کنند، ادامه خواهد یافت.
